노인장기요양보험제도

2023년 현재 총인구는 5,171만명이며, 65세 이상 인구는 944만명으로 전체 인구의 18.2%에 달하고 있다. UN에서는 65세이상 인구가 전체 인구의 20% 이상이 되면 초고령사회로 규정하고 있으며, 이는 인구 10명 중 2명이 노령인구가 되는 것이다. 통계청에서는 2072년에 65세 이상 노령인구가 47.7%가 될 것으로 추정하고 있다.
 
이렇게 노인인구가 급격히 증가하고 있는 현실에서 가장 큰 문제는 노인 빈곤이며, 이와 연계하여 노인성 질환으로 일상생활이 어려운 노인들의 부양 문제이다.
 
핵가족화로 부양가족 없이 오롯이 노인 스스로가 삶을 영위해 가야 하는 현실에서 사적 영역의 한계를 벗어나 정부 차원의 사회보험제도로 2007년 4월 2일 국회를 통과하여 2008년 7월 1일부터 시행되고 있는 노인장기요양보험법에 따른 노인장기요양보험제도를 통한 돌봄에 대해 살펴보고자 한다.
 

 

■ 개 요

 
○고령이나 노인성 질병 등의 사유로 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 노인 등에게 신체활동 또는 가사활동 지원 등의 장기요양급여를 제공하여 노후의 건강증진 및 생활안정을 도모하고 그 가족의 부담을 덜어줌으로써 국민의 삶의 질을 향상하도록 함을 목적으로 시행하는 사회보험제도이다
 
○적용대상 : 건강보험 가입자는 장기요양보험의 가입자가 된다(법 제7조제3항). 이는 건강보험의 적용에서와 같이 법률상 가입이 강제되어 있다. 또한 공공부조의 영역에 속하는 의료급여 수급권자의 경우 건강보험과 장기요양보험의 가입자에서는 제외되지만, 국가 및 지방자치단체의 부담으로 장기요양보험의 적용대상으로 하고 있다(법 제12조).
 
○급여대상 ; 우리나라 장기요양보험제도는 65세 이상의 노인 또는 65세 미만의 자로서 치매ㆍ뇌혈관성 질환 등 노인성질병을 가진자중 6개월 이상 혼자서 일상생활을 수행하기 어렵다고 인정되는 자를 그 수급대상자로 하고 있다. 여기에는 65세 미만자의 노인성질병이 없는 일반적인 장애인은 제외되고 있다.
 
○장기요양인정 ; 장기요양보험 가입자 및 그 피부양자나 의료급여수급권자 누구나 장기요양급여를 받을 수 있는 것은 아니다. 일정한 절차에 따라 장기요양급여를 받을 수 있는 권리(수급권)가 부여되는데 이를 장기요양인정이라고 한다. 장기요양인정절차는 먼저 공단에 장기요양인정신청으로부터 출발하여 공단직원의 방문에 의한 인정조사와 등급판정위원회의 등급판정 그리고 장기요양인정서와 개인별장기요양이용계획서의 작성 및 송부로 이루어진다.
 
※ 장기요양인정 신청자격 : 장기요양보험 가입자 및 그 피부양자 또는 의료급여수급권자 중 65세 이상의 노인 또는 65세
    미만자로서 치매, 뇌혈관성 질환 등 노인성 질병을 가진 자
 
○재원 ; 노인장기요양보험 운영에 소요되는 재원은 가입자가 납부하는 장기요양보험료 및 국가 지방자치단체 부담금,
  장기요양급여 이용자가 부담하는 본인부담금으로 조달된다.
   - 장기요양보험료 징수 : 건강보험료액에 장기요양보험료율(2024년 0.9182%)의 비율을 곱하여 산정
   - 국고 및 국가/지방자치단체 부담 : 국가는 해당 연도 장기요양보험료 예상 수입액의 100분의 20에 상당하는 금액을
     공단에 지원하며, 국가/지방자치단체는 의료급여수급권자에 비용 중 공단이 부담해야 할 비용 및 관리운영비의 전액을       부담한다.
  - 본인부담금 ; 재가급여 이용자(15%), 시설급여 이용자(20%) / 본인부담금 감경자(40%~60%) 별도 지정
 
○관련근거 : 노인장기요양보험법
 
○주관기관 : 국민건강보험공단
 

■ 장기요양인정 신청 절차

 
○인정절차 : 장기요양인정신청 및 방문조사(국민건강보험공단) → 장기요양인정 및 장기요양등급판정(등급판정위원회) → 장기요양인정서/개별장기요양 이용계획서 성부(국민건강보험공단) → 장기요양급여 이용 계약 및 장기요양 급여 제공(장기요양기관)
 
○신청자격 : 장기요양보험가입자 및 그 피부양자, 의료급여수급권자
 
○신청대상 : 만65세 이상 또는 만65세 미만으로 노인성 질병을 가진 자
   * 노인성질병 : 치매, 뇌혈관성질환, 파킨슨 병 등 대통령령으로 정하는 질병
 
○신청장소 : 전국 공단지사(노인장기요양보험운영센터)
 
○신청방법 : 공단 방문, 우편, 팩스, 인터넷, 「The건강보험」앱
 
○신청인 : 본인 또는 대리인
 

■ 등급판정 기준 및 절차

 
○등급판정 기준 : 등급판정은 "건강이 매우 안좋다", "큰 병에 걸렸다." 등과 같은 주관적인 개념이 아닌 "심신의 기능상태에 따라 일상생활에서 도움(장기요양)이 얼마나 필요한가?"를 지표화한 장기요양인정점수를 기준으로 한다. 장기요양인정점수를 기준으로 다음과 같은 6개 등급으로 등급판정을 한다.
  - 1등급 : 심신의 기능상태 장애로 일상생활에서 전적으로 다른 사람의 도움이 필요한 자로서 장기요양인정 점수가 95점
                이상인자
  - 2등급 : 심신의 기능상태 장애로 일상생활에서 상당 부분 다른 사람의 도움이 필요한 자로서 장기요양인정 점수가 75점
                 이상 95점 미만인 자
  - 3등급 : 심신의 기능상태 장애로 일상생활에서 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 자로서 장기요양인정 점수가
                 60점 이상 75점 미만인 자
  - 4등급 : 심신의 기능상태 장애로 일상생활에서 일정 부분 다른 사람의 도움이 필요한 자로서 장기요양인정 점수가 51점
                 이상 60점 미만인 자
  - 5등급 : 치매환자로서(노인장기요양보험법 시행령 제2조에 따른 노인성 질병으로 한정) 장기요양인정 점수가 45점
                 이상  51점 미만인 자
  - 인지지원등급 : 치매환자로서(노인장기요양보험법 시행령 제2조에 따른 노인성 질병으로 한정) 장기요양인정 점수가                                 45점 미만인 자
 
○방문조사 : 인정신청을 하게 되면 간호사, 사회복지사, 물리치료사 등으로 구성된 공단 소속장기요양 직원이 직접 방문하여「장기요양인정조사표」에 따라 아래의 항목을 조사한다.
  - 신체기능(12항목) : 옷벗고, 입기, 세수하기, 양치질하기, 식사하기, 목욕하기, 체위변경하기, 일어나 앉기, 옮겨 앉기,
                                    방 밖으로 나오기, 화장실 사용하기, 대변 조절하기, 소변 조절하기
  - 인지기능(7항목) : 단기기억장애, 지시불인지, 날짜불인지, 상황판단력 감퇴, 장소불인지, 의사소통/전달장애,
                                 나이/생년월일 불인지
  - 행동변화(14항목) : 망상, 서성거림/안절부절못함, 물건 망가트리기, 환청/환각, 길을 잃음, 돈/물건감추기,
                                   슬픈상태/울기도함. 폭언/위협행동, 부적절한 옷입기, 불규칙수면/주야혼돈, 밖으로 나가려함,
                                    대/소변 불결행위, 도움에 저항, 의미가 없거나 부적절한 행동
  - 간호처치(9항목) :기관지절개관 간호, 경관영양, 도뇨관리, 흡인, 욕창간호, 장루간호, 산소요법, 암성통증간호, 투석간호
  - 재활(10항목) :운동장애(4항목)우측상지우측하지좌측상지좌측하지
                            관절제한(6항목) 어깨관절팔꿈치관절손목 및 수지관절고관절무릎관절발목관절
 
○장기요양인정점수 산정 : 신청인의 심신상태를 나타내는 52개 항목의 조사 결과를 입력하여 「장기요양인정점수」를 산정한다.
 
○등급판정위원회의 심의• 판정 : 등급판정위원회는 방문조사 결과, 의사소견서, 특기사항 등을 기초로 신청인의 기능상태 및 장기요양이 필요한 정도 등을 등급판정 기준에 따라 다음과 같이 심의 및 판정한다.
  - 요양필요상태에 해당하는지 여부를 심의
  - 요양필요상태인 경우 등급판정기준에 따라 등급을 판정
  - 필요에 따라서는 등급판정위원회의 의견을 첨부
 
○장기요양인정점수 산정방법
  - '장기요양인정조사표'에 따라 작성된 심신상태를 나타내는 52개 항목의 조사결과
  - '영역별 점수 합계' 구함
  - '영역별 100점 환산 점수' 산정
  - 52개 항목 조사 결과와 영역별 100점 환산점수는 수형분석(Tree Regression Analysis)에 적용하여 장기요양인정점수
    산정 후 합계를 구함
       ※ 수형분석이란? : 데이터 마이닝기법에 의하여 결과를 예측하거나 분류하고자 할 때 사용하는 통계적인 방법으로
                                      노인장기요양보험에서 수형분석은 서비스를 필요로 하는 신청인의 기능상태에 따라 필요한
                                      서비스 량을 예측하기 위해 사용하고 있다.
  - 장기요양인정점수의 합을 등급판정기준에의해 장기요양등급 판정
 

■ 이용절차

 
○장기요양급여이용 절차 : 수급자는 장기요양인정서에 적힌 ‘장기요양등급’, ‘장기요양인정 유효기간’과 ‘급여종류 및 내용’에 따라 적절한 장기요양기관을 선택하여 급여계약 체결 후 장기요양 급여를 이용할 수 있다.
 
○장기요양인정서 등 수령
①장기요양인정서 : ‘수급자에게 주는 증서’로 장기요양등급, 급여 종류 및 내용, 장기요양인정 유효기간등이 적혀 있다.
-장기요양인정 유효기간 : 최소 2년 이며 갱신신청 결과, 직전 등급과 같은 등급으로 판정된 경우 유효기간 연장 / 1등급(4년), 2등급~4등급(3년), 5등급~인지지원등급(2년)
※ 갱신신청: 유효기간 종료 90일 전부터 30일 전까지 신청 가능
②개인별장기요양이용계획서 : 수급자가 장기요양급여를 원활히 이용 할 수 있도록 발급하는 이용계획서로 장기요양기관과 급여계약체결 시 장기요양인정서와 함께 제시한다.
③복지용구 급여확인서 : 수급자의 심신상태 등에 따라 구입 또는 대여할 수 있는 품목을 기재한 증서로 복지용구 구입 대여시 제시한다.
 
○장기요양급여의 제공 시기(노인장기요양보험법 제27조) : 수급자는 장기요양인정서와 개인별장기요양이용계획서가 도달한 날 부터 장기요양급여를 받을 수 있다.(단, 돌볼 가족이 없는 경우 등 대통령령으로 정하는 사유가 있는 경우는 장기요양인정신청서를 제출한 날부터 장기요양인정서가 도달되는 날 까지의 기간중에도 장기요양급여를 받을 수 있다)
 
○장기요양기관선택 : 이용하고자 하는 장기요양기관을 선택한다. 장기요양기관에 연락하거나 방문하여 이용 가능한 급여종류 및 내용, 비용 등에 관하여 상담을 받을 수 있다. 노인장기요양보험 홈페이지(www.longtermcare.or.kr) ≫ 민원상담실 ≫ 검색서비스 ≫ 장기요양기관 검색에서 전국 장기요양기관 정보를 조회할 수 있다.
※ 누구든지 영리를 목적으로 수급자를 장기요양기관에 소개하거나, 알선 또는 유인하는 행위, 이를 조장하는 행위는 법으로 금지하고 있다. [노인장기요양보험법 제35조]
 
○장기요양 급여계약 체결 : 선택한 장기요양기관과 급여계약을 정확하게 체결한다.
※ 계약서는 공정거래위원회의 ‘장기요양급여 이용 표준약관’ 사용을 권장.
「국민기초생활보장법」에 따른 의료급여 수급자·기타 의료급여 수급권자는 관할 시군구에 입소이용 신청·승인 후 급여계약 진행
 
○장기요양급여 이용 : 체결한 급여계약 내용에 따라 장기요양급여를 이용한다. 장기요양급여를 이용한 경우에는 장기요양급여 제공내역 등이 적힌 장기요양급여제공기록지를 장기요양기관으로부터 1부 제공받게 되며(노인장기요양보험법 시행규칙 제 18조) 장기요양급여를 이용한 후 본인부담금은 꼭 납부하여야 한다.
 
○가족상담지원 : 노인장기요양보험 수급자를 가정에서 돌보고 계시는 가족을 대상으로, 국민건강보험공단 직원이 자택에 직접 방문하여 수급자 돌봄에 대한 정보를 제공해드리고 필요한 지역사회 자원도 연계해주는 서비스이다.
- 신청방법 : 가족상담지원을 희망하는 가족이 관할 국민건강보험공단 노인장기요양보험 운영센터 내방 또는 유선으로 신청 가능 또는 수급자가 재가서비스를 제공하는 장기요양기관을 통해서 신청 가능
※ 신청한 가족 중 건강보험공단 자체 조사를 통해 부양부담이 일정수준 이상 높다고 확인된 가족이 가족상담지원을 받으실 수 있음
 
 

■ 급여종류 및 내용

○재가급여
 

 
○시설급여
  -노인요양시설 :장기간 입소한 수급자에게 신체활동 지원 및 심신기능의 유지·향상을 위한 교육·훈련 등을 제공하는 장기                             요양급여(입소정원 : 10명 이상)
  - 노인요양공동생활가정 : 장기간 입소한 수급자에게 가정과 같은 주거여건에서 신체활동 지원 및 심신기능의 유지
                           향상을 위한 교육·훈련 등을 제공하는 장기요양급여(입소정원 : 5~9명)
 
○복지용구
  - 복지용구 급여란 심신기능이 저하되어 일상생활을 영위하는데 지장이 있는 노인장기요양보험 대상자에게 일상생활· 신체활동 지원 및 인지기능의 유지·기능 향상에 필요한 용구로써 보건복지부장관이 정하여 고시하는 것을 구입하거나 대여하여 주는 것임
 

 
  - 급여비용 본인부담율 : 일반(15%), 감경대상자(6%~9%), 기초수급자(0%)
  - 급여비용 연간한도액 : 복지용구 연간 한도액 적용기간은 수급자의 유효기간 개시일로부터 1년간이며, 한도액은
     보건복지부장관이 고시하는 금액 (연간한도액 160만원)
  - 급여기준 : 사용 가능 햇수가 정해진 품목은 재료의 재질·형태·기능 및 종류를 불문하고 사용 가능 햇수 내에서 품목당
     1개의 제품만 구입·대여 가능(단, 성인용보행기는 2개, 경사로(실내용)는 6개까지 사용 가능 햇수 내에서 구입 가능)
      /시설급여를 이용하는 경우 복지용구를 구입·대여 불가.
  - 이용절차 : 복지용구 방문상담 → 급여가능 여부 조회 → 복지용구 제공 계약 체결 → 계약체결 내역 통보
      → 급여비용 청구 및 지급
 
○특별현금급여(가족요양비)
-수급자가 섬·벽지에 거주하거나 천재지변, 신체·정신 또는 성격 등의 사유로 장기요양급여를 지정된 시설에서 받지 못하고 그 가족 등으로부터 방문요양에 상당하는 장기요양 급여를 받을 때 지급하는 현금급여
-요양제공자 : 가족요양비 수급자의 주거에서 비직업적으로 방문요양에 상당한 서비스를 제공하는 자를 말하며 가족 및 친지, 이웃 등을 폭넓게 인정함(요양제공자가 실제 수급자를 요양 할 수 있는지 고려)
-가족요양비 지급 기준: 가족요양비 수급자는 재가급여, 시설급여를 중복하여 받을 수 없으나, 기타 재가급여(복지용구)는 가족요양비와 중복수급 가능함. (노인장기요양보험법 시행규칙 제 17조(장기요양급여 중복수급 금지)
-가족요양비 지급액 : 매월 수급자에게 229,070원 지급
 

■ 장기요양기관

○시설급여제공기관 : 「노인복지법」상 노인요양시설 및 노인요양공동생활가정으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장의 지정을 받은 장기요양기관
 
○재가급여제공기관 : 「노인복지법」상 재가노인복지시설이 「노인장기요양보험법」에 의한 재가장기요양기관의 시설ㆍ인력기준을 갖추어 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장의 지정을 받은 장기요양기관
 

■ 급여기준 및 수가

○장기요양급여 제공 기준
  - 장기요양기관은 수급자 개인의 장기요양급여의 종류 및 내용에 대한 선택권을 존중하고 자립생활을 할 수 있도록 지원
    하여야 하며, 수급자의 심신상태에 따라 적정한 급여를 제공하여야 한다.
  - 적정한 급여 제공을 위한 세부기준에 관한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.
 
○장기요양급여의 범위
  - 장기요양급여의 범위에서 제외되는 사항(이하 "비급여대상"이라 한다)은 다음 각 호와 같다.
     : 식사재료비, 상급침실 이용에 따른 추가비용, 이ㆍ미용비, 그 외 일상생활에 통상 필요한 것과 관련된 비용으로 수급자
       에게 부담시키는 것이 적당하다고 보건복지부장관이 정하여 고시한 비용
  - 수급자와 장기요양기관은 장기요양급여를 제공받거나 제공할 경우에는 다음 각 호의 행위를 요구하거나 제공하여서는 
    아니 된다. : 수급자의 가족을 위한 행위, 수급자 또는 그 가족의 생업을 지원하는 행위, 그 밖에 수급자의 일상생활에
    지장이 없는 행위
 
○월 한도액 및 급여비용
  - 재가급여(복지용구 제외)의 월 한도액 : 1등급(2,069,900원), 2등급(1,869,600원), 3등급(1,455,800원),
     4등급(1,341,800원), 5등급(1,151,600원), 인지지원등급(643,700원)
  - 방문요양 급여비용(방문당) : 30분이상(16,630원), 60분이상(24,120원), 90분이상(32,510원), 120분이상(41,380원),
     150분이상(48,250원), 180분이상(54,320원), 210분이상(60,530원), 240분이상(66,770원)
  - 방문목욕 급여비용(방문당) : 방문목욕차량을 이용한 경우(차량 내 목욕) 84,670원,
    방문목욕차량을 이용한 경우(가정 내 목욕) 76,340원,  방문목욕차량을 이용하지 아니한 경우 47,670원
  - 방문간호 급여비용(방문당) : 15분이상~30분미만(40,760원), 30분이상~60분미만(51,110원), 60분이상(61,490원)
  - 노인요양시설 비용(1일당) :
    요양보호사가 입소자 2.3명당 1명 이상인 시설 : 1등급(84,240원), 2등급(78,150원), 3~5등급(73,800원)
    요양보호사가 입소자 2.3명당 1명 미만인 시설 : 1등급(80,630원), 2등급(74,810원), 3~5등급(68,990원)
  - 노인요양공동생활가정 비용(1일당) : 1등급(71,010원), 2등급(65,890원), 3~5등급( 60,740원)
 
※급여비용 간편 계산 : 국민건강보험공단 바로가기